基本信息：女，6岁，16kg
主诉：躯干、四肢红斑、丘疹、渗出伴痒7个月，加重2个月
现病史：患儿入院前7月，无明显诱因，躯干、四肢出现红斑、丘疹，医院，行“自血疗法、药浴、光疗”等治疗，皮疹可缓解，但仍反复。入院前2月皮疹进一步泛发全身，医院，予“西替利嗪、艾洛松”治疗，皮疹轻度缓解，但瘙痒仍严重，就诊于我院。患儿自发病以来，饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
既往史：一月龄起反复湿疹。否认过敏性鼻炎、哮喘病史，否认传染病史。
家族史：父有过敏性鼻炎病史，母既往体健。
查体：发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸平稳；咽红，扁桃体不大，颈部及双侧腹股沟可触及多发肿大淋巴结，约*豆大小；心肺腹未见明显异常；脊柱及四肢活动尚可，未见明显畸形。病理反射（-）；女童外阴，外观无畸形。
辅助检查初次生物制剂治疗时：血常规：白细胞：7.8*，嗜酸性粒细胞：0.69*↑，嗜酸性粒细胞：8.8%↑；
IgG：8.32g/L，IgA：1g/L，IgM：0.84g/L，补体C3：0.83g/L↓，补体C4：0.22g/L；
ANA（+）：1:80，核仁型；
抗链O、RF、白介素-6、ESR、肝肾功能、尿便常规等未见明显异常。
皮损特征图①-④就诊当天照片
躯干红斑、丘疹、抓痕；
前臂伸侧、胫前、膝部、足部红斑、斑块，部分破溃渗出；
双手掌红斑、水疱、大疱；
周身皮肤干燥、粗糙。
SCORAD评分：47。
瘙痒程度视觉模拟尺评分（VAS）：7。
治疗方案.10月14日住院，第1周，予盐酸西替利嗪滴剂、富马酸酮替芬片口服，丙酸氟替卡松软膏、氧化锌软膏、莫匹罗星软膏外用，配合局部湿敷、激光、药浴治疗。患儿躯干、四肢皮疹渗出减少，颜色较前变暗，手足水疱干燥，但皮疹面积无明显改善且瘙痒严重（SCORAD评分：42，VAS：7）。
10月22日，第2周，加入Dupilumab治疗，mg，皮下注射，q4w。
治疗效果.⑤-⑥Dupilumab治疗当天；
⑦注射第2针当天（3周后）
注射Dupilumab第2天瘙痒明显减轻，3周后复查，皮肤干燥较前缓解，手足皮疹完全消退（SCORAD评分：13，VAS：2）。
目前已注射7针，患儿皮疹无明显大面积反复。
本病例专家点评.本例患儿表现：
1.2岁前发病，反复湿疹病史，本次病程已持续7个月；
2.皮肤干燥、粗糙，传统治疗控制不佳；
3.血清总IgE显著升高，嗜酸性粒细胞绝对值及比例增高；
4.父亲有过敏性鼻炎病史。
根据Williams标准与张氏及姚氏标准可明确诊断为AD。
特应性皮炎（AtopicDermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，根据在不同年龄段的表现，分为婴儿期（出生至2岁）、儿童期（2-12岁）、青少年与成人期（12-60岁）和老年期（60岁）四个阶段。
本病发病机制复杂，与免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等多因素有关。Th2型炎症相关通路的激活及其驱动因子IL-4、IL-13已被证实为AD的基本特征。精准、靶向性阻断发病过程中的关键细胞因子，可以在降低不良反应的同时提高疗效。Dupilumab是一种全人源IL-4Rα亚基单克隆抗体，可通过靶向双重阻断IL-4和IL-13，抑制Th2介导的炎症反应。
中重度AD会严重影响患儿生活质量。早期的治疗和控制可能会影响该病的自然病程。除了糖皮质激素外的系统治疗如甲氨蝶呤、环孢素等都是超说明书治疗，且无明确治疗剂量及搭配方案。Dupilumab作为国内外第一个中重度AD的系统性靶向治疗药物，目前已被多项研究证实在大于6岁的儿童中应用效果显著且耐受性良好。对于Dupilumab在最小6月龄患儿中应用的有效性及安全性研究目前正在进行。这项研究十分重要，因为90%以上的AD患儿在6岁以前已有显著症状。
但由于Dupilumab刚上市不久，目前仍未在儿童中广泛应用，应注意Dupilumab在儿科应用的主要不良反应。Dupilumab在成人应用中最常报道的不良事件是注射部位反应（10%），结膜炎（10%），口腔疱疹（4%），角膜炎（1%），眼部不适（≤1%）[1]。Treister等报道他们的78例儿童患者注射Dupilumab后未发现不良事件[2]。
总而言之，临床Dupilumab的适应患儿人群选择应该个体化，综合考虑疾病对患儿身体、心理发育、社交、入学、直接及间接医疗费用及患儿家长心理及生活质量等多方面因素。
诊断标准：
Williams标准
主要标准：皮肤瘙痒；
次要标准：①屈侧受累史，包括肘窝、腘窝、踝前、颈部（10岁以下儿童包括颊部皮疹）；
②哮喘或过敏性鼻炎史（或在4岁以下儿童的一级亲属中有特应性疾病史）；
③近年来全身皮肤干燥史；
④有屈侧湿疹（4岁以下儿童面颊部/前额和四肢伸侧湿疹）；
⑤2岁前发病（适用于4岁患者）。
确定诊断：主要标准+3条或3条以上次要标准
张建中等提出的中国AD诊断标准
①病程超过6个月的对称性湿疹；
②特应性个人史和/或家族史（包括湿疹、过敏性鼻炎、哮喘、过敏性结膜炎等）；
③血清总IgE升高和/或外周血嗜酸性粒细胞升高和/或过敏原特异性IgE阳性（过敏原特异性IgE检测2级或2级以上阳性）。
确定诊断：符合第1条，另外加第2条或第3条中的任何1条即可诊断AD
姚志荣等提出的中国儿童AD临床诊断标准
①瘙痒；
②典型的形态和部位（屈侧皮炎）或不典型的形态和部位同时伴发干皮症；
③慢性或慢性复发性病程。
确定诊断：同时具备以上3条即可诊断AD
[1]Dupixent[prescribinginformation].Tarrytown,NY:RegeneronPharmaceuticalsInc;.
[2]CorkMJ,ThaciD,DiCioccioAT,etal.Pharmacokinetics,safety,andefficacyofdupilumabinapediatricpopulationwithmoderateto-severeatopicdermatitis:resultsfromanopen-labelphase2atrial.Presentationat:75thAmericanAcademyofDermatologyAnnualMeeting;March3-7,;Orlando,FL.
审校
韩琴
排版
杜彬
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